Capítulo 5: Treinamento Auditivo (2024)

Rachel Caissie, Ph.D.

Universidade Dalhousie
Halifax, Nova Escócia

Resumo

O treinamento auditivo é um método de intervenção utilizado em audiologia reabilitativa que visa ajudar indivíduos com perda auditiva a utilizar ao máximo sua audição residual. Enfatiza o desenvolvimento de habilidades auditivas para melhorar o reconhecimento e a interpretação dos sons da fala, apesar da capacidade auditiva limitada. Este capítulo explica como as técnicas de treinamento auditivo podem ser adaptadas para ajudar estudantes de medicina e médicos a melhorar suas habilidades auditivas para ausculta cardíaca. Primeiro, são revisadas pesquisas que apoiam a eficácia do treinamento auditivo para melhorar a percepção sonora em pessoas com e sem perda auditiva, seguida por uma discussão de algumas das estratégias de treinamento auditivo que se acredita promoverem a aprendizagem auditiva. O capítulo descreve brevemente como os princípios do treinamento auditivo foram aplicados ao projeto de um programa de treinamento auditivo assistido por computador que ajuda estudantes de medicina e médicos a desenvolverem um melhor domínio das habilidades auditivas necessárias para diferenciar entre sopros cardíacos inocentes e patológicos.

Na área da audiologia, o treinamento auditivo refere-se ao processo envolvido na melhoria das habilidades auditivas de indivíduos com perda auditiva por meio de exercícios auditivos estruturados e repetitivos. Resumindo, o treinamento auditivo consiste em exercícios, também conhecidos como testes auditivos, onde a pessoa (1) ouve um grande número de apresentações de sons da fala ou outros tipos de sons, (2) faz um julgamento após ouvir cada apresentação, como como identificar o som ouvido e (3) recebe feedback após cada tentativa sobre se o julgamento foi correto ou incorreto. Uma premissa básica para este tipo de intervenção é a noção de que ouvir é um sentido, mas ouvir é uma habilidade que pode ser aprimorada com a prática. A perda auditiva não é apenas caracterizada por uma redução na detecção de sinais auditivos, mas muitas vezes também é acompanhada por déficits na frequência e na resolução temporal que podem fazer com que os sinais auditivos sejam percebidos de forma distorcida. Sinais auditivos degradados dificultam o reconhecimento da fala, principalmente na presença de ruído de fundo. Embora muitas pessoas com perda auditiva possam ser ajudadas adequadamente apenas com aparelhos auditivos ou implantes cocleares, outras necessitam de reabilitação auditiva mais intensiva, incluindo treinamento auditivo, para uma percepção ideal da fala com seus aparelhos auditivos. O treinamento auditivo não melhora os níveis de audição; em vez disso, ajuda os indivíduos com perda auditiva a ouvir com mais eficácia, para que sua capacidade de reconhecer os sons da fala possa ser melhorada. Originalmente usado principalmente com crianças com perda auditiva (e agora integrado à terapia auditivo-verbal), o treinamento auditivo também é recomendado para adultos com déficits auditivos adquiridos mais tarde na idade adulta.^1-4e para crianças com audição normal e distúrbios do processamento auditivo^5,6ou dificuldades de aprendizagem de línguas^7,8Embora a maioria das pesquisas sobre este tema tenha abordado principalmente os benefícios do treinamento auditivo para a identificação dos sons da fala, alguma atenção também tem sido dada ao impacto desse treinamento na percepção de outros tipos de sons. Portanto, o treinamento auditivo também pode ser uma abordagem valiosa no ensino de habilidades auditivas para ausculta de sons cardíacos.

Eficácia do treinamento auditivo

O suporte para a eficácia do treinamento auditivo está bem documentado em pesquisas sobre percepção de fala e na literatura de neurociências^2,3,7,9-22. Demonstrou-se que usuários de aparelhos auditivos e implantes cocleares obtêm ganhos na percepção dos sons da fala após treinamento auditivo intensivo^10,11,15. Por exemplo, no estudo de Woods e Yund¹⁰, idosos portadores de prótese auditiva receberam um programa de treinamento auditivo composto por inúmeras repetições de exercícios auditivos envolvendo 54 sílabas sem sentido gravadas por dois locutores. Os participantes da pesquisa foram submetidos a sessões de treinamento de aproximadamente uma hora, cinco dias por semana, durante um período de oito semanas. Após o treinamento, eles apresentaram melhora significativa na capacidade de identificação das sílabas em comparação com as sessões de teste anteriores ao treinamento. A melhoria foi observada dentro de uma semana de treinamento e o desempenho continuou a aumentar de forma constante ao longo das oito semanas. Além disso, a capacidade aprimorada de identificar as sílabas generalizadas para vozes não treinadas. Ou seja, foi observada melhora não apenas nas duas vozes utilizadas no programa de treinamento, mas também em dois novos locutores que foram gravados falando as mesmas sílabas e utilizados apenas nas sessões de teste.

Outros pesquisadores examinaram o impacto do treinamento auditivo na percepção de materiais de fala mais complexos, como palavras e frases.^2,3,12-14. Após um programa de treinamento de 12 semanas que incluiu apresentações repetidas de um conjunto de 150 palavras, adultos com perda auditiva melhoraram seu desempenho nas palavras treinadas em cerca de 40% e mantiveram seu desempenho por pelo menos três meses após o treinamento.¹². Num estudo separado3, utilizando um conjunto muito maior de palavras diferentes (600 palavras), mas com uma duração semelhante do paradigma de treino, resultando assim em menos tempo de treino em cada palavra, os participantes mostraram uma melhoria menor, embora significativa, nas pontuações. Ou seja, as pontuações melhoraram apenas 20% após o treinamento. Como apontado por Humes et al³, esses dados sugerem que ouvir muitas repetições de um conjunto menor de palavras pode levar a maiores ganhos nas habilidades perceptivas auditivas do que ouvir menos repetições de um número muito maior de palavras.

O objetivo final do treinamento auditivo é ajudar os indivíduos que usam aparelhos auditivos ou implantes cocleares a reconhecer mensagens faladas durante conversas cotidianas. Foi demonstrado que adultos com perda auditiva melhoram significativamente nas medidas de dificuldades auditivas autorrelatadas durante as interações sociais cotidianas após completarem o programa de treinamento auditivo de Aprimoramento de Audição e Comunicação (LACETM).². Essa transferência de habilidades para situações cotidianas depende de duas questões críticas no treinamento auditivo: primeiro, a generalização das habilidades auditivas para situações que envolvem ouvir materiais novos, ou seja, palavras ou sentenças não utilizadas durante o treinamento, e segundo, a generalização de habilidades ao ouvir. para novos locutores ou vozes não treinadas. O som da fala pode ser um tanto diferente acusticamente quando é articulado por diferentes locutores que variam no tom da voz, no nível da voz e nos padrões de articulação; portanto, as pessoas com perda auditiva devem ser capazes de transferir suas habilidades auditivas ao ouvir pessoas novas e desconhecidas. Vários estudos utilizaram múltiplos locutores durante o treinamento para facilitar a transferência de habilidades de percepção auditiva para locutores não utilizados durante o treinamento.^{2,3,10-12,14,20}; e, em geral, os dados mostram que as competências melhoradas são generalizadas para novos falantes.

O efeito do treinamento auditivo também tem sido investigado em indivíduos com audição normal, utilizando estímulos não falados. Pesquisa de Moore e Amitay⁷mostraram que adultos com audição normal podem melhorar significativamente sua capacidade de realizar tarefas de discriminação de frequência depois de ouvir de 1.500 a 2.000 tentativas em menos de duas horas de treinamento. Neste estudo, os participantes foram solicitados a ouvir dois ou mais tons puros variando em frequência e a identificar o tom puro de tom mais alto ou mais baixo por meio de exercícios de correspondência ou escolhendo o tom ímpar de um conjunto. A dificuldade da tarefa de escuta foi adaptativa, de modo que a tentativa imediatamente após uma resposta correta incluía tons puros com frequência mais próxima, enquanto uma resposta incorreta era seguida por uma tentativa com tons puros mais díspares em frequência, mantendo assim a tarefa suficientemente desafiadora. Após o treinamento, os participantes demonstraram uma diminuição na diferença de frequência necessária para discriminar entre os tons puros.

Há também fortes evidências neurofisiológicas que sugerem que os exercícios de escuta auditiva podem afetar a atividade neural do sistema auditivo.^17-22. . . . Tremblay, Kraus, McGee, Ponton e Otis¹⁸treinaram jovens adultos com audição normal para identificar diferenças sutis entre duas sílabas acusticamente semelhantes (“mba” e “ba”) e mediram sua atividade cerebral usando potenciais evocados corticais auditivos antes e depois do treinamento. Inicialmente, as duas sílabas foram percebidas como “ba”, mas com treino, os participantes foram capazes de distinguir entre “mba” e “ba”. À medida que a capacidade dos participantes de distinguir entre os dois sons progrediu, ocorreram alterações concomitantes na morfologia da forma de onda do potencial evocado cortical auditivo. Observou-se que alterações neurofisiológicas após o treinamento auditivo ocorrem rapidamente, ou seja, após 45 minutos de treinamento,19 para preceder melhorias nas habilidades perceptivas auditivas em algumas pessoas¹⁹, e deve ser mantido pelo menos 36 horas após o treinamento²². Além disso, foi demonstrado que as alterações neurofisiológicas se generalizam para novos sons não utilizados durante o treino.²⁰.

Princípios do treinamento auditivo

Muitos programas de treinamento auditivo compartilham uma série de princípios de treinamento comuns, como permitir múltiplas repetições dos sons usados ​​no treinamento, fornecer aos ouvintes feedback imediato sobre seu desempenho após cada tentativa de audição e aumentar progressivamente o nível de dificuldade das tarefas auditivas. As próximas seções deste capítulo descrevem alguns dos parâmetros do treinamento auditivo que são considerados essenciais para promover a aprendizagem auditiva.

Múltiplas repetições de estímulos

É bem aceito que a condição ideal para que ocorra a aprendizagem perceptivo-auditiva incorpora um treinamento intensivo que envolve ouvir ativamente muitos, muitos itens durante sessões de treinamento sucessivas conduzidas durante um período de tempo relativamente curto.^2-4,10,23,24. No entanto, é menos claro quais protocolos de treino específicos são mais eficazes. Alguns pesquisadores usaram regimes de treinamento bastante longos, como aproximadamente uma hora de treinamento, vários dias por semana, durante três a quatro semanas consecutivas.^14,15,24ou mesmo até oito a 12 semanas^3,10,12; no entanto, as alterações perceptivas auditivas foram geralmente observadas na primeira ou segunda semana de treinamento, com o desempenho continuando a melhorar nas semanas subsequentes de treinamento.^2,10. Em contraste, outros investigadores documentaram a aprendizagem perceptivo-auditiva após paradigmas de treino muito mais curtos, como um total de quatro a seis sessões de treino, todas concentradas numa semana.^16,18,21,25. Estudos que documentaram alterações neurofisiológicas induzidas pelo treinamento auditivo normalmente observaram tais alterações após um pequeno número de sessões de treinamento auditivo^18,21ou mesmo após uma única sessão de treinamento^19,22. A variabilidade individual na aprendizagem auditiva após o treino também foi observada em tarefas perceptivas, com alguns indivíduos aprendendo a um ritmo mais rápido do que outros.^7,19,25, bem como na manutenção das alterações neurofisiológicas pós-treino²².

Parece que a realização de sessões de treinamento auditivo diariamente ou semanalmente pode ter menos influência nas melhorias no desempenho do que a quantidade real de treinamento ou o número total de sessões de treinamento. Nogaki e outros²⁵compararam as habilidades perceptivas de ouvintes com audição normal após completarem cinco sessões de treinamento auditivo que foram realizadas dentro de uma semana, três vezes por semana ou uma vez por semana durante cinco semanas. Os resultados mostraram que a taxa de treinamento não teve impacto no desempenho. Por outro lado, a tarefa específica de treinamento auditivo pode ter maior probabilidade de afetar o número de repetições necessárias para produzir uma melhoria no desempenho. Wright e Sabin²⁶investigaram o número de tentativas necessárias para que adultos jovens com audição normal mostrassem uma melhora em uma tarefa de discriminação de frequência de tom puro e em uma tarefa de discriminação auditiva de intervalo temporal. Os participantes ouviram 360 ensaios ou 900 ensaios diariamente durante seis dias. Para a tarefa de intervalo temporal, a melhoria foi demonstrada com 360 tentativas de audição por dia, e submeter os ouvintes a tentativas práticas adicionais não levou a maiores ganhos. Em contraste, para a tarefa de discriminação de frequência, 360 tentativas de audição foram insuficientes para produzir aprendizagem auditiva, mas ocorreram melhorias com 900 tentativas. Também usando uma tarefa de discriminação de frequência com adultos com audição normal, Moore e Amitay⁷notaram melhorias perceptivas auditivas após 500 tentativas, que continuaram a aumentar com tentativas adicionais até que um platô foi alcançado após 1.500 a 2.000 tentativas.

Feedback e nível de dificuldade da tarefa

Na grande maioria dos estudos sobre treinamento auditivo, o feedback sobre o desempenho foi fornecido imediatamente após cada tentativa auditiva^{2,3,10,14,16,18,21}. Na verdade, a importância de fornecer ao ouvinte feedback imediato sobre o progresso ou a falta de progresso durante o treino é fortemente defendida como forma de promover uma aprendizagem auditiva ideal.^4,5,9,13,27. Quando um grupo de jovens ouvintes normais que receberam feedback durante o treinamento auditivo foi comparado com outro grupo que não o recebeu, foram observados ganhos menores na habilidade de reconhecimento de palavras para o grupo que não recebeu feedback.¹³.

Programas de treinamento auditivo assistidos por computador são adequados para fácil implementação de feedback imediato após cada tentativa auditiva^{2,4,10,14,24,28,29}. Além disso, como os exercícios de escuta devem ser suficientemente desafiantes para manter a motivação e o interesse, mas não tão difíceis que criem frustração^2,4-6,23,24, os programas de treinamento auditivo assistidos por computador permitem que os níveis de dificuldade sejam automaticamente adaptados com base no desempenho de cada indivíduo. Por exemplo, o programa LACETM²usa um nível de dificuldade adaptativo onde uma frase identificada corretamente é seguida imediatamente por uma frase mais difícil e uma frase identificada incorretamente é seguida por uma frase mais fácil. Para testes de audição usando um formato de múltipla escolha, a dificuldade da tarefa aumenta após três respostas corretas consecutivas.

Projetando etapas de treinamento auditivo de dificuldade progressiva

Exercícios auditivos que aumentam progressivamente em dificuldade são parte integrante dos programas de treinamento auditivo. Erber^30,31propuseram uma hierarquia de habilidades auditivas delineando quatro níveis de habilidades auditivas: (1) consciência sonora, (2) discriminação sonora, (3) identificação sonora e (4) compreensão sonora. Esta hierarquia de habilidades auditivas é frequentemente usada como estrutura para a organização de currículos de treinamento auditivo.^{2, 6, 23, 24}. O primeiro nível, consciência sonora, é a habilidade auditiva mais básica e refere-se simplesmente à capacidade de detectar a ausência ou presença de um som. O segundo nível de habilidade auditiva é a discriminação sonora, que se refere à capacidade de julgar se dois ou mais sons são iguais ou diferentes entre si, independentemente de ser capaz de associar significado aos sons ou nomeá-los. Obviamente, quanto mais díspares dois sons forem acusticamente, mais fácil será julgar se eles são iguais ou diferentes. Portanto, ao progredir de exercícios auditivos fáceis para exercícios mais difíceis, pares de sons acusticamente diferentes que envolvem discriminações amplas ou grosseiras são usados ​​antes de passar gradualmente para pares semelhantes de sons que requerem discriminações finas.^23,24,31. Por exemplo, um teste de audição envolvendo discriminações sonoras grosseiras pode exigir que uma pessoa ouça sons curtos versus sons longos, como julgar se a palavra monossilábica “morcego” soa igual ou diferente da palavra multissilábica “banana”. Este exercício de escuta requer apenas a discriminação das pistas de duração da fala e não requer o reconhecimento das palavras “morcego” e “banana”. Em comparação, pedir a uma pessoa para discriminar entre duas consoantes que compartilham algumas propriedades acústicas comuns, como as consoantes /g/ e /k/, visa habilidades de discriminação mais refinadas e, portanto, representa uma tarefa auditiva mais desafiadora. Os exercícios auditivos para melhorar a discriminação dessas consoantes podem envolver ouvir pares de palavras como “casaco de cabra”, “casaco-cabra”, “cabra-cabra” ou “casaco-casaco”, e julgar se as duas palavras em cada par são iguais ou diferentes. Outros tipos de exercícios de discriminação auditiva podem envolver a escolha de um som estranho de um conjunto (por exemplo, “casaco, casaco, cabra, casaco”).

O terceiro nível em Erber³⁰A hierarquia das habilidades auditivas é a identificação do som, que envolve a capacidade de rotular ou nomear corretamente um som ou palavra que é ouvido. Duas categorias de tarefas de identificação sonora podem ser utilizadas para planejar o nível de dificuldade dos exercícios de treinamento auditivo: conjuntos fechados e conjuntos abertos. Num formato de conjunto fechado, uma escolha restrita de respostas alternativas é fornecida em formato escrito ou ilustrado. Por exemplo, os indivíduos podem receber visualmente o seguinte conjunto fechado de palavras: “conta, sem*nte, meio, guirlanda”; eles então ouvem a palavra-alvo “sem*nte” e são solicitados a escolher a palavra correta entre um conjunto de quatro, semelhante a um teste de múltipla escolha. Em contraste, num conjunto aberto, a palavra-alvo “sem*nte” seria apresentada isoladamente apenas através de audição, e a pessoa seria simplesmente solicitada a repetir a palavra que foi ouvida.

Os exercícios de treinamento auditivo normalmente progridem gradualmente de conjuntos fechados para conjuntos abertos, pois o formato de resposta de conjunto aberto é uma tarefa muito mais desafiadora do que o formato de resposta de conjunto fechado^22,31,32. Na construção dos conjuntos fechados, as características acústicas dos itens do conjunto são levadas em consideração e relacionadas às características da perda auditiva como forma de variar a dificuldade auditiva. Por exemplo, pessoas com perda auditiva geralmente ouvem melhor as frequências baixas do que as frequências altas; portanto, as vogais, tendo maior energia de baixa frequência, são geralmente mais fáceis de perceber do que as consoantes que tendem a ser mais fracas, com muitas caracterizadas por energia de alta frequência (por exemplo, /s/, /f/, /th/, /h/, /sh /). Assim, uma tarefa de identificação sonora mais fácil pode envolver um conjunto fechado de itens que variam tanto em consoantes quanto em vogais, enquanto um nível de dificuldade mais avançado pode compreender itens que diferem apenas por consoantes de alta frequência que são semelhantes em suas propriedades acústicas, como “ suspiro, tímido, oi, coxa”.

O nível final em Erber³⁰A hierarquia das habilidades auditivas é a compreensão sonora. Refere-se à capacidade de interpretar os sons identificados e de compreender o significado das mensagens faladas. Facilitar a generalização de habilidades auditivas melhoradas para uma variedade de materiais de fala, locutores e ambientes acústicos é um aspecto importante do treinamento auditivo. Para ajudar a conseguir a transferência de competências para locutores novos ou desconhecidos, defende-se que sejam utilizados vários falantes durante a formação.^23,24, e que, pós-treinamento, as habilidades auditivas dos indivíduos sejam avaliadas por meio de estímulos não treinados⁴. O uso de múltiplos locutores pode ser facilmente implementado com exercícios de escuta assistidos por computador com fala gravada. O programa de treinamento auditivo desenvolvido por Stacey et al¹⁴por exemplo, emprega vinte locutores diferentes que representam vozes de adultos, homens e mulheres, bem como de crianças.

Um programa de treinamento auditivo para o reconhecimento de sopros cardíacos inocentes e patológicos

Caissie e Finley adaptaram técnicas de treinamento auditivo empregadas em audiologia de reabilitação para desenvolver exercícios de treinamento auditivo para auxiliar estudantes de medicina no reconhecimento de sopros cardíacos inocentes e patológicos (Capítulo 6). A intenção principal era desenvolver uma ferramenta de ensino assistida por computador que permitisse distinguir os sopros que são patológicos e que requerem investigação médica adicional dos sopros inocentes, muito mais comuns. Os elementos-chave do programa incluem ouvir múltiplas repetições de sopros cardíacos gravados em vários pacientes, fornecer feedback imediato após cada tentativa de audição e ajustar progressivamente os níveis de dificuldade da tarefa, adaptados ao desempenho individual dos alunos. Os exercícios de escuta foram elaborados seguindo os princípios de treinamento auditivo descritos anteriormente neste capítulo. O programa consiste em vários exercícios de escuta em conjunto fechado que progridem em nível de dificuldade e que são baseados, até certo ponto, nos exercícios de Erber.³⁰hierarquia das habilidades auditivas. O programa não aborda a detecção de sopros (nível de consciência sonora) em comparação com sons cardíacos normais com sopros ausentes; em vez disso, enfatiza primeiro a discriminação e, mais tarde, a identificação de murmúrios inocentes versus murmúrios patológicos.

O programa assistido por computador consiste em três níveis de treinamento. O nível I do programa de treinamento emprega uma tarefa de discriminação sonora diferente; O nível II utiliza uma tarefa de identificação sonora com formato de resposta de conjunto fechado; e o Nível III envolve a identificação de sopros cardíacos apresentados de forma isolada. Várias etapas de treinamento estão incorporadas em cada um dos três níveis. À medida que progridem no programa de treinamento auditivo, os alunos são obrigados a ouvir centenas de repetições de sopros cardíacos inocentes e patológicos. Semelhante aos jogos de computador, eles devem atingir um determinado critério de desempenho correto para poder avançar para a próxima etapa. Mais detalhes sobre a construção dos exercícios de escuta são apresentados emCapítulo 6.

Assim como em qualquer programa de treinamento auditivo, um aspecto importante é a generalização do treinamento para sons cardíacos de pacientes novos ou desconhecidos, ou seja, ao ouvir sopros cardíacos que não foram utilizados durante o treinamento. Consistente com protocolos de treinamento auditivo que utilizam materiais de fala gravados por vários locutores como forma de facilitar a transferência de habilidades auditivas para vozes novas ou não treinadas^2,3,10-14, o programa de treinamento de sons cardíacos foi elaborado usando sopros cardíacos registrados em um grande número de pacientes para ajudar na generalização de habilidades para novos pacientes. O suporte para generalização de habilidades auditivas foi documentado ao ouvir sons de fala produzidos por novas vozes^10,11bem como ao ouvir estímulos não falados⁷. Descobriu-se também que a melhora na proficiência na ausculta cardíaca se generaliza para novos pacientes após treinamento auditivo que envolvia ouvir numerosas repetições de seis sons cardíacos patológicos.³⁴.

A eficácia de exercícios de escuta repetitivos e estruturados para melhorar as habilidades de percepção da fala está bem documentada em indivíduos com audição normal e com perda auditiva. Procedimentos semelhantes de treinamento auditivo também parecem ser altamente promissores para ajudar estudantes de medicina e médicos a obterem um melhor domínio das habilidades auditivas necessárias para a identificação correta de sopros cardíacos inocentes e patológicos. O capítulo seguinte fornece dados preliminares para examinar a eficácia do treinamento auditivo como uma abordagem inovadora de ensino para ausculta cardíaca.

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